Ответы на вопросы Статьи Контакты
Из натуральных природных компонентов
Гамапрен
Главная : Статьи : Опыт лечения кошек с подозрением на инфекционный перитонит, иммуностимулирующим препаратом на основе полипренола.

Опыт лечения кошек с подозрением на инфекционный перитонит (сухая форма), иммуностимулирующим препаратом на основе полипренола.

Инфекционный перитонит кошек (ФИП) - смертельно опасное заболевание без клинически эффективного лечения. В этом исследовании мы использовали препарат Polyprenyl Immunostimulant (PI) для лечения кошек с сухой формой ФИП. Так как иммуносупресия - основной и главный компонент в патологии ФИП, мы предположили, что стимуляция иммунной системы увеличит выживаемость кошек с сухой формой ФИПа. В исследование участвовало 60 кошек с диагнозом ФИП, проходивших первичное лечение у ветеринарных специалистов. Кошкам назначали препарат PI без преднамеренного отбора в зависимости от тяжести течения заболевания. Наше исследование показало изменение  продолжительности жизни кошек, с сухой формой ФИПа, которым начали назначать препарат PI: восемь кошек прожили более 200 дней и четверо животных прожило более 300 дней. По литературным данным 59 кошек с сухой формой ФИП не прожили дольше 200 дней. Ветеринарные врачи, использовавшие препарат PI, отмечали, что после 30 дней у животных отмечалось улучшение самочувствия, они становились активнее. Продолжительность жизни кошек в нашем исследовании значительно увеличивалась у животных, которым не назначали котрикостероиды  одновременно с PI. Несмотря на то, что PI не является самостоятельным терапевтическим средством (используется в комплексной терапии), такое использование дает надежду в лечении сухой формы ФИПа, что необходимо проверить в контролируемом исследовании.

Введение

Все отчеты о ходе работы и записи показывали улучшение качества жизни, возвращение к нормальному «пре-диагнозовому» поведению, выражавшемуся в комментариях и владельцев и ветеринарных врачей «Очень энергичен … видны улучшения», «действует нормально» и т.п. В историях болезни животных описывали, как имеющих больше энергии, более игривые, больше общаются с владельцами и в особенности, что возвращаются к их «пре-ФИП» поведению.

Началом заболевания является мутация коронавируса (FCoV) в желудочно-кишечном тракте, которая дает ему возможность инфицировать макрофаги [3, 14]. Отмечено, что у кошек с ФИП наблюдается клеточно-опосредованная иммуносупрессия, обусловленная снижением CD4+ лимфоцитов (они же Т-хелперы) [14]. Недостаточность клеточного иммунитета (Клеточно-опосредованная иммуносупрессия), приводит к избыточному производству антител к коронавирусу с образованием депозитов иммунных комплексов (которые накапливаются в стенках мелких кровеносных сосудов, где активируют комплемент и коагуляционные каскады, что приводит к иммуноопосредованному васкулиту. После этого возможны два варианта развития патологии. Первый: вовлечение в процесс множества кровеносных сосудов приводит к увеличению проницаемости их стенок и скоплению богатого белками выпота в полостях тела. Результатом этого процесса является развитие экссудативного, или «влажного», перитонита. Второй вариант: при поражении меньшего количества сосудов течение перитонита более хроническое, характеризующееся образованием отдельных пиогранулем в различных тканях тела. В результате развивается неэкссудативная, или «сухая», форма перитонита http://vetexpert-rf.ru/express...).

Поскольку иммуносупрессия является главным патофизиологическим компонентом, и наиболее рациональный подход в лечении ФИПа – иммуностимуляция.

Polyprenyl Immunostimulant (PI) зарегистрирован в U. S. Department of Agriculture, как препарат применяемый для лечение кошачьего герпесвируса (FHV) у котят старше 8-ми недельного возраста. Мы использовали данный препарат в предыдущем нашем исследовании в изучении лечения сухой формы ФИПа и ожидали получить отличные результаты [15]. Активация Т-хелперов (Th-1) идет через toll-рецепторы. [16] и может быть поэтому начало заболевания включает в себя супрессию клеточного иммунитета.  В данном исследовании, мы постарались установить, насколько применение препарата PI увеличивает продолжительность и качество жизни у кошек с сухой формой ФИПа.

Материалы и методы

В исследовании мы обошлись без плацебо-контрольных групп и ограничились только неинфузионной сухой формой ФИПа. В исследование принимали участие только кошки США и Канады. Препарат PI назначался комплексно с препаратами, назначенными  их лечащими ветеринарными врачами. Ветеринарные специалисты использовали лабораторные диагностические тесты. В исследовании оценивалась продолжительность жизни кошек с момента начала применения препарата PI и до смерти, либо эвтаназии в терминальной стадии. Полученные нами данные по продолжительности жизни были сравнены с данными,  полученными из обзора литературы. В исследовании использовались все кошки с сухой формой ФИПа, независимо  от тяжести заболевания и назначенного лечения. В своем исследовании мы не запрещали ветеринарным врачам использовать стимуляторы аппетита, антигельминтики, антибиотики, витамины или специальные диеты, но советовали отказаться от использования кортикостероидов, т.к. они вызывают иммуносупрессию. Это исследование осуществлялось согласно рекомендациям the University of Tennessee Institutional Animal Care and Use Committee Protocol #1946.

Подбор случаев для исследования

Мы уже публиковали в 2009 году предварительные выводы по исследованию продолжительности жизни кошек при ФИПе [15]. Это исследование было опубликовано в интернете в феврале 2010 года. После публикации статьи и заметок, ветеринарные специалисты, имеющие на лечениb кошек с подозрением на ФИП или с подтвержденным диагнозом, контактировали с  ведущим исследователем  (AML) по телефону или e-mail. Все кошки с поставленным диагнозом ФИП их ветеринарными врачами учитывались и регистрировались в базе (Рисунок 1).

Рисунок 1

Первоначально диагностика проводилась ветеринарным врачом на месте, в дальнейшем AML рассматривал представленные данные, анализировал случаи для принятия их в базу с подтверждением диагноза на ФИП. В восьми случаях AML допустил в исследование кошек без всей лабораторной диагностики, т.к. диагноз был поставлен на основе инвазивной техники (иммуногистохимия (IHC), гистология и цитология).

Первичный диагноз, поставленный ветеринарным специалистом, подтверждался с использованием диагностического метода, изложенного Addie et al [2] и заносился в нашу форму собранных данных (Таблица 1 1).

Таблица 1

Эта форма включает вопросы о пациенте (Anamnesis morbi и anamnesis vitae), возраст пациента, историю болезни, степень зараженности, значение повышения температуры, потерю веса, сонливость, отказ от пищи, абдоминальные проблемы (инфильтрация, увеличение мезентериальных лимфатических узлов). Предусмотрены лабораторные методы исследования: ОАК, биохимия крови, титр антител к короновирусу (FCoV)  и патогенам, которые могут давать клиническую картину, сходную с  ФИП. Также учитывались данные биопсии хирургического материала и аспирационной цитологии из пораженных мест. Исследование некропсийного материала проводились в University of Tennessee независимо от ветеринарных специалистов, которые могли бы повлиять на результаты исследования.

Больным животным назначался PI из расчета 3 мг/кг, орально, три раза в неделю. Состояние животных оценивалось их лечащим врачом, клинические данные анализировались и заносились ежемесячно в другую форму (Таблица 2 2).

Таблица 2

Также было обязательным фиксировать результаты первичных и последующих лабораторных тестов. После получения данных от ветеринарных специалистов, им отсылался препарат PI для последующего лечения кошек, участвующих в исследовании. Мониторинг за состоянием больных животных велся до смерти или эвтаназии.

Участвовавшие в исследовании ветеринарные врачи были осведомлены о последствиях использования в лечении кортикостероидов, но допускалось использование их в терапии в минимально эффективных дозах для поддержания аппетита и самочувствия.

Оценка качества жизни делалась на основе опросов и взаимодействия с владельцами животных лечащими  ветеринарными специалистами. В большинстве случаем наиболее обширные комментарии записывались в кошачьи истории болезни, в дальнейшем все эти комментарии были проанализированы.  Мы изучали сообщения  ветеринарных врачей и владельцев животных, регистрируя данные по активности животных, изменению аппетита и т.п. как индикаторы качества жизни. Полученные данные заносились в таблицу (Таблица 3).

Таблица 3

Статистический анализ полученных результатов

Статистические данные обрабатывались используя U-tests Kruskal- Wallis and Mann-Whitney. Анализ проводился используя SPSS Version 21 (Armonk, NY, USA: IBM Corp.).

Результаты

Исследование началось 1 марта 2010 года и закончилось 6 мая 2011 года. За это время мы просмотрели 102 животных. Всем им диагноз был поставлен их лечащим врачом. Из них 60 животных отвечали квалификационным критериям и были допущены в исследование. При этом 23 животных из 60 были обследованы узкими специалистами: офтальмолог (12), специалист по внутренним болезням (6), невролог (3), совместно офтальмолог и невролог (1), и кардиолог (1). Остальные 42 животных из 102 были исключены из исследования по причинам: несоответствующий диагноз (10), не дожили до начала исследования (10), влажная форма ФИПа (10) (отправили PI из сострадания бесплатно), лечение было остановлено после одной – двух доз приема препарата (2), зарубежные случаи (2) (отправили PI из сострадания бесплатно), некорректный диагноз (2) (отправили PI одной из двух кошек из сострадания бесплатно), ветеринарный врач не прислал никакой информации о ходе лечения (5) и одно животное ошибочно зарегистрировано начав принимать PI  до 1 марта 2010. В исследовании принимали участие животные из США (58), и Канады (2). Менее чем в 32% случаев (19 из 60) диагноз ФИП был поставлен за 10 и менее дней до начала участия в исследовании и начала приема PI. Остальным 41 животному диагноз был поставлен ранее, чем 11 дней до начала приема PI. Средний промежуток времени между постановкой диагноза и началом приема PI составил 22,97±21,60 дней. Животное, которое умерло после первой дозы препарата PI, диагноз был поставлен за 161 день до начала приема препарата.

Диагностика

Из 60 животных 25 кошек (female), один гермафродит и 34 кота (male), 38 животных беспородных и 22 породистых (5 регдолов, 4 сибирских, 3 бенгальских, 3 мейн куна, 2 сиамских, 2 сфинкса, 1 тонкийской породы, 1 породы мэнкс). Данные о домашнем содержании мы получили только для 30 животных; из них 22 животных не единственные в доме кошки, и 8 единственные в доме.  Распределение по возрастам показано на Рисунке 2; 70% были младше 2 лет, и 43% младше одного года.

Рисунок 2

Клинические признаки

59 из 60 животных имели клинические признаки ФИПа, указанные в алгоритме предложенным Addie et al [2]. Наличие клинических признаков заставило владельцев животных обратиться в ветеринарную клинику на осмотр. В дальнейшем клинические признаки были задокументированы в истории болезни животного. На Рисунке 3А и В перечислены клинические признаки и их процентное соотношение у животных, допущенных в исследование.

Рисунок 3

У 54 животных из 59 было выявлено 2 и более клинических признака (Рисунок 3В), при наличии пяти животных имеющих один признак.  Пять животных имели один клинический признак: 2/5 неврология, 1/5 офтальмология, 1/5 имел персистирующую рвоту (при обследовании было обнаружено увеличение абдоминальных масс (инфильтрация?)  подвздошно-ободочного региона), и на одно животное нет данных общего первичного физикального обследования брюшной полости.

Одно животное, включенное в исследование,  не имело клинических признаков, что обнаружилось на предоперационном (преданестологическом)  обследовании перед кастрацией. Это восьми месячный кот Сибирской породы имел 10,7 г/дл  общего белка в сыворотке крови. Содержание альбумина 2,1 г/дл, глобулина 8,6, соотношение Альбумин/глобулин 0,24. На основании результатов сывороточного электрофореза была диагностирована поликлональная гаммапатия. У животного отмечалась анемия, гематокрит 23%. Тест на титр антител к коронавирусу был положителен 1:1,600, при этом не выявили антиген лейкемии кошек, и отрицательный титр антител к иммунодефициту кошек.  Рентген грудной полости показал увеличение рентгенплотности краниально в средостении. А также на УЗИ выявили увеличение мезентериальных лимфоузлов. Цитология из лимфоузлов показала увеличение количества нейтрофилов.

59 из 60 животных были разделены по категориям на 5 субформ сухого ФИПа на основе клинических признаков, физикального обследования, диагностической работы. Одно животное не имело клинических проявлений.  Животных распределили по следующим субформам: смешанная (18/59), желудочно-кишечная (19/59), не локализованная (11/59), зрительная ( 9/59),  неврологическая (5/59).

Животные желудочно-кишечной субформы имели анорексию (15/16), диарею (4), и/или рвоту (3) по этим причинам владельцы животных и обратились в ветеринарную клинику.

Скопления в брюшной полости (masses) наблюдались у 23 из 59 животных, их отнесли к желудочнокишечной или смешанной субформе, в зависимости от того имели ли они дополнительные клинические проявления, связанные с другими субформами.

Глазные изменения обнаружены у 17 животных:  увеиты (17/17), отслоение сетчатки (2/17), кератиновая преципитация (4/17), одно животное имело язву роговицы. В 10 из 17 случаев проблемы с глазами были причиной обращения в ветеринарную клинику, такие животные были отнесены в глазную субформу.  Другие 7 животных с глазными причинами имели также неврологические, абдоминальные или нелокализованные проявления и были отнесены к смешанной субформе. Неврологические проявления, такие как судороги,  атаксия, дезориентация являлись основной причиной обращения в ветеринарную клинику в 5/59 случаев, и мы отнесли их к неврологической субформе. «Нелокализованная» категория(11/59) включала животных с лихорадкой , неконтролируемой антибиотиками, летаргией, анорексией и/или потерей веса. Животные смешанной субформы имели клинические проявления двух и более субформ, например глазные и неврологические проявления.

Гематология, серология, дифференциальный диагноз

Гематологические результаты при первичном приеме показаны в Таблица 4. Данных по исследованию крови при первичном обследовании нет для 9 животных, т.к. им диагноз ФИП был поставлен на основе гистологии, цитологии. Двум животным  гематологические и биохимические тесты сделали перед назначением PI и они не включены в таблицу. В некоторых случаях в тесты не входили интересующие нас данные, либо результаты были неполные.

Таблица 4

У одного животного наблюдалась иктеричность, несмотря на то, что гипербилирубиннемия была зафиксирована у 8 из 50 животных. Анемия (HCT менее 29%) обнаружена  в 28 случаях из 49. Лейкоцитоз  зафиксирован у 20/50 животных, нейтрофилия обнаружена у 24/44 животных и лимфопения у 16/48 животных.

Гиперглобулинемия и/или соотношение альбумин/глобулин менее или равно 0,6 обнаружена у 48 из 50 животных (96%), два животных имели соотношение Альбумин/глобулин равное 0,8.  Среднее и SD (отклонение) по группе было 0,37±0,14, разброс данных показан в таблице 4.

Титр антител исследовали с помощью ИФА теста у 49 животных согласно Addie et al [17] от высоко положительный (400-1,280; n=13) до очень высоко положительного (˃1,280, n=36); 10 животных из 49 имели титр ˃12,800. У двух животных низкий положительный титр (100), диагнозы подтверждены иммунным биопсийным исследованием на антиген FCoV. 7b ELISE провели у трех животных. 3с PCR сделали у трех животных и у двух показали отрицательные результаты; причем эти два животных показали положительный результат по ИФА и также положительно по цитологии.

Мы собрали данные для дифференциального диагноза  у 50 животных: FeLV антиген (45), вирус иммунодефицита (FIV) (45), и токсоплазмоз (18). Кроме одного животного, которое было положительно по FIV, все остальные были отрицательные.  Нет серологических данных для 10 животных.  Из группы с вероятным диагнозом  у четырех с недостающими данными, одному животному невролог обосновывал диагноз  результатами спинальной пункции и MRI, другое животное имело увеит, например  у 3.3lb семимесячного котенка Мейн Куна.  В другой группе диагноз подтверждался гистологией, цитологией и иммунохимическим методами. Из шести животных без дифференциальных данных, четверо диагностированы по IHC (иммуногистохимия), и два на основе биопсии.

Специальные лабораторные тесты.

В таблице 5 представлены специфичные лабораторные тесты на сухую форму. Гистология и цитология проведены у 36 животных, завершающие у 34, в дальнейшем они были подтвержены иммуноокрашиванием на антиген FCoV у 13 из 36 животных.

Таблица 5

Одно животное с пиогрануломатозной лимфоденопатией исследовано путем взятия аспирата из мезентариаьного лимфоузла , оно  также имело высокий FCoV transcript RT-PCR в некоторых образцах.

Три животных с неврологическими проявлениями подтвердили диагноз CSF (люмбальной) пункцией, и два животных имели результаты MRI (магнитно-резонансная томография?) согласующиеся с диагнозом ФИП. Одному  животному с глазным проявлением заболевания, делали глазной центез с последующей количественной оценкой ПЦР подтверждающей диагноз высоким титром FCoV  субгеномной mRNA of the M gene.

Вскрытие проведено 15 из 60 животных. В 3 из 15 случаев вскрытие было сделано животным, которым диагноз был ранее подтвержден перед смертью гистологией или цитологией. Гистологический анализ тканей подтвердил ФИП у 14 из 15 животных и неубедительный результат был для животного прожившего 965 дней.

Комплексная с PI терапия, используемая в исследовании

В исследовании участвовало 60 животных, 13 из них получали только PI, другие 45 получали лечение до участия в исследовании и/или совместно с PI включали в лечение один или более препаратов: стимуляторы аппетита, антигельминтики, антибиотики, кортикостероиды, витамины и/или специальные диеты. Мы не имеем данных по комплексной терапии только по двум животным.

62% животных (36/60) назначили кортикостероиды при первичном приеме; оральные (27/36), местные (глазные, 7/36) или оба одновременно (2/36). 4 из 36 животным кортикостероиды прекратили применять сразу или через короткое время после назначения PI. Статистические данные по применению кортикостероидов представлены в таблице 6. В продолжение исследования 31 животному назначали кортикостероиды вместе с PI (7 животных получали местные в глаза и 25 системно или системно вместе с местным применением), и 27 животным был назначен PI без кортикостероидов.

Таблица 6

Четырем животным, получавшими кортикостероидную терапию, мы остановили ее, в соответствии с требованием протокола исследования, до или сразу же с началом применения PI, все они имели клиническое проявление ФИП: потеря веса (4/4), атаксия (1/4), образования в брюшной полости abdominal masses (3/4), лихорадка (2/4), летаргия (вялость, заторможенность, апатия) (2/4), анорексия (2/4), у животных были проявления  клинических признаков от 2 до 5. Лабораторные тесты подтверждали диагноз ФИП.

Два ветеринарных врача назначили кортикостероидную терапию, когда у животных появилось ухудшение самочувствия, у одного животного за 9 дней до смерти, у другого за 24 дня. Это произошло в конце жизни животных, поэтому они не учитывались, как животные, которым PI назначали вместе с кортикостероидами. Одному животному, ее владелец – ветеринарный врач, назначил одну дозу Нелфинавира за день до смерти.

Продолжительность жизни после терапии и клинический прогресс

Продолжительность жизни определялась с момента начала применения PI и до смерти или эвтаназии. Из 60 животных на терапии PI, 16 животных прожили более 100 дней, 8 животных более 200 дней, 4 животных более 300 дней (одно, дополнительное, животное прожило 298 дней и здесь оно не засчитано), 2 животных более 900 дней, и одно животное 1829 дней.

Продолжительность жизни считали в трех группах: (1) терапия с применеием PI и оральными кортикостероидами, (2) терапия с применением PI и  местными глазными кортикостероидами, (3) терапия только с применением PI без кортикостероидов. Продолжительность жизни группы сильно различалась в (p=0.03 критерия Краскела — Уоллиса).  В таблице 7 сведены статистические данные теста Краскела — Уоллиса, в Рисунке 4 представлены графики продолжительности жизни по группам.

Таблица 7

Рисунок 4

Для животных третьей группы, которые не получали кортикостероидов продолжительность жизни, в среднем составила 73,5 дней(27 животных), для животных получавших PI и кортикостероиды (независимо от способа введения) средняя продолжительность жизни составила 21,5 дней (31 животное). Различие в продолжительности жизни между группами значительное (группы, которые получали терапию кортикостероидов и группой, которая не получала) (р=0,003 по U-критерий Манна — Уитни).  И нет значительных различий в продолжительности жизни в группах  с терапией кортикостероидов, независимо от пути введения системно или местно (р=0,57 U-критерий Манна — Уитни). У четверых животных, которым прекратили терапию с кортикостероидами и назначили только PI,  продолжительность жизни составила 79 дней, 91 день, 279 дней и 1829 дней. Нет данных по терапии для двух животных диагностированных по гистологии и гистологии с IHC. У животных получавших только  PI и которые были диагностированы без подтверждения  цитологией и гистологией (до и после смерти), продолжительность жизни составила 261,1±329,7 дней (от 4 до 965 дней, средняя 148 дней, n=7);  животные с совместной терапией кортикостероиды+ PI продолжительность составила 52,8±74,2 дня (от 3 дней до 298 дней, средняя 22 дня, n=19). Статистическое различие между животными получавшими только PI и получавшими PI и кортикостероиды значительное (р=0,03).

Животным, которым диагноз подтверждался любым типом анализов биопсией или аутопсией и назначали только PI, продолжительность жизни составила 180,5±400,0 дней (от 3 до 1829 дней, в среднем 63 дня, n=20), у животных получавших PI и кортикостероиды продолжительность жизни составила 38,9±51,3 дня (от 4 до 185 дней, средняя 20,5 дней, n=12). Два животных с неубедительными результатами цитологии (1) и аутопсии (1) учитывались, как неподтвержденные этими методами. Мы наблюдали значительное статистическое различие в продолжительности жизни между животными получавшими и не получавшими кортикостероидную терапию, она составила р=0,04. В субгруппе, диагноз в которой был также подтвержден IHC, включавшей восемь животных, проходивших терапию только PI (продолжительность жизни от 8 до 1829 дней) и четырех животных проходивших терапию PI + кортикостероиды,  продолжительность жизни составила от 7 до 185 дней.  Размер этих субгрупп был недостаточный для отображения статистической значимости анализа.

Нет значительных различий между группой, проходившей терапию только PI и диагностированной без биопсии (n=20) и группой, диагностированной с применением биопсии (n=7, р=0,27, U-критерий Манна — Уитни). Нет подобных различий продолжительности жизни в группе терапии кортикостероиды+PI и диагностированной по клеточной биопсии (n=12) и группы без диагноза по клеточной биопсии (n=19, p=0.93, U-критерий Манна — Уитни).

Не обнаружены значительные различия продолжительности жизни в группе животных, получавших оральные  кортикостероиды (n=24) и местные (глазные) кортикостероиды (n=7, p=0.57, U-критерий Манна — Уитни), средняя продолжительность жизни была 16 и 30 дней соответственно. Нет значительных различий продолжительности жизни у животных с различными субформами заболевания независимо от использования стероидов (таблица 6). Также не выявлены значительные различия продолжительности жизни животных если разделить животных по возрастным группам до 6, 7-12, 13-24, и старше 25 месяцев (р-0,90, критерия Краскела — Уоллиса).

После начала терапии, неинфузионная форма ФИП прогрессировала в инфузионную у 6 животных (10%), и 5 из них умерли, либо были эвтоназированы в течении 2 недель после начала исследования. У одного животного (#31), которому были назначены кортикостероиды на первичном обследовании и остановлена кортикостероидная терапия с началом исследования, развилось ощутимое абдоминальное образование и выпот после трех месяцев терапии, которое рассосалось (разрешилось?) к следующему ежемесячному визиту. После 6 месяцев терапии небольшое уплотнение было ощутимо и наблюдалось небольшое количество жидкости в среднекраниальном отделе брюшной полости, что было зафиксировано в отчете ветеринарного врача . Скопление  сохранялось без изменений в следующие два месяца визитов, в следующие восемь месяцев терапии только PI, у животного наблюдался раздутый живот с пальпируемой жидкостью. Количество жидкости снизилось в следующий месяц при контрольном обследовании.  между первым и 8 месяцем терапии, животное было клинически благополучно (clinical well), набирало вес, вернулось в нормальный режим, играло и имело аппетит. Животное начало ослабевать с девятого месяца терапии, потеряло в весе, и у него увеличилось количество абдоминальной жидкости, животное пало само на 279 день от начала терапии.

Три из 17 животных с глазными проявлениями прожили более 180 дней. Первичные клинические проявления: передний увеит (3), кератиновый преципитат (1), изменение цвета (1), анизокория (1).  У двух из этих животных передний увеит значительно улучшился или рассосался на терапии PI без кортикостероидов. Увеит не улучшился  у одного животного , которое получало  местные (глазные) кортикостероиды вместе с PI, и глаза были энуклеированы (удалены?).

У 13 из 22 животных с пальпируемыми образованиями в брюшной полости продолжительность жизни более 30 дней (от 57 до 1829 дней), размер образований брюшной полости или исчезновение их отмечено у 6 из 13 животных в течении первого или второго ежемесячного обследования, три из шести животных получали кортикостероиды вместе с PI. Одно из шести животных (#31, описано выше), появилось на первичном приеме из-за неврологической симптоматики, у него были обнаружено образование в брюшной полости, через месяц терапии оно значительно уменьшилось, животное прожило с абдоминальной жидкость 279 дней. У другого животного, которое не получало кортикостероидную терапию, абдоминальную жидкость резецировали и она набралась вновь за один месяц до эвтаназии, животное прожило 374 дня. Скопления в брюшной полости оставались без изменений у 4 из 13 животных, все четыре животных получали терапию без кортикостероидов. Найденное скопление в брюшной полости было подтверждено по УЗИ у одного животного, два животных умерло до последущего обследования, и данные по одному животному не доступны.

Четверо животных прожило более 300 дней и были отнесены к долгопрожившим животным исследования. Их истории болезни тщательно изучались после смерти. Общие данные по этим животным сведены в Таблица 8 и Рисунок 5.

Таблица 8

Рисунок 5

Все четыре животных были доставлены в ветеринарные клиники с типичными признаками сухой формы ФИП, отсутствие аппетита (3/4), вялость (3/4) и потеря веса (4/4). У одного животного набюдалась периодическая диарея и рвота, у двух животных абдоминальные скопления были обнаружены их ветеринарными врачами. Соотношение альбумин/глобулин у всех четырех животных было в пределах от 0,3 до 0,5. У трех из четырех животных отмечена анемия, и все имели средний и высокий титр антител к короновирусу 1:320 (K-ELISA), 1:800, 1:1600, и 1:6400 (у трех животных, методом ИФА). У двух из четырех животных гистология биопсийного материала показала пиогранулематозное воспаление, и диагноз был подтвержден иммуноокрашиванием на FCoV антиген. Животное (#105) прожило 1829 дней, ему первично был назначен преднизолон для контроля веса, кортикостероидная терапия была отменена с началом терапии PI. Основываясь на докладах владельцев и ветеринарных врачей, все четыре животных вернулись к нормальному образу поведения (жизни, behavior) к первому контрольному визиту в ветеринарную клинику, через месяц после начала терапии, вес также стабилизировался или увеличился. Такие клинические признаки, как вялость, рвота, диарея и т.д. исчезли. Три животных потеряли вес до смерти, на одно животное данных нет. Соотношение альбумин/глобулин увеличилось после двух месяцев терапии PI у двух долгопроживших животных, и достигло ˃0,8, анемия у одного животного улучшилась, у другого прошла. Пограничная анемия была у 2-ого и 52-ого из долго выживших,   и становилась более четко выражена перед смертью. Терапия была остановлена после около 700 дней у #78 животного, и у нас нет лабораторных данных с этого времени и до смерти животного на 965 день, когда была проведена аутопсия. Для животного #105 изменили частоту приема PI  с двух раз в неделю до 1 в раза в неделю. Аутопсия животного #2 показала поражения согласующиеся с ФИП. Аутопсия животного #78 показала лимфопластический интерстециальный нефрит (lymphoplasmacytic interstitial nephritis) и кистозный цистит без поражений ФИПа. Токсикоз, азотонемия и ишемия возможно связаны с почечной недостаточности, что и привело к эвтаназии животного #105. УЗИ обследование показало отсутствие инфильтрации во внутренних органах и результаты обследования были ничем не примечательными, аутопсию не проводили.

Большинство ветеринарных врачей и владельцев животных по собственно инициативе предоставляли информацию о качестве жизни их подопечных в своих сообщениях, и ветеринарные врачи комментировали их от первой перепроверки на следующие 30 дней терапии, используя опросный лист. Мы проанализировали большое количество записей ветеринарных врачей, относящихся к качеству жизни животного. В записях мы нашли улучшение качества жизни у 32 из 34 животных, чья продолжительность жизни была дольше 30 дней. Все комментарии этих 32 животных показывали улучшения в восприятии качества жизни животного («вернулся к норме», «кажется здоровым», вернулся к привычному распорядку, и/или улучшился аппетит, подвижность, социализация, быстрота реакции) в течение предыдущего периода, обычных ежемесячных отчетов. Вес стабилизировался или увеличился у 31 из 32 животных, у одного вес продолжался снижаться, хотя аппетит и поведение улучшились.

Ни ветеринарные врачи, ни владельцы не сообщали о токсических или неблагоприятных последствиях связанных с приемом препарата PI.

Обсуждение

Наше полевое исследование о продолжительности жизни 60 животных (Félis silvéstris cátus) с диагнозом, поставленному по алгоритму Addie et al [2],  при проведении терапии препаратом PI. Одно животное прожило 1829 дней, два животных – более 900 дней, четыре животных – более 300 дней, 8 животных более 200 дней (один из них прожил 298 дней), и 16 прожило более 100 дней на терапии препаратом PI. 31 животное получало, помимо PI, кортикостероиды (орально и местно, в глаза), продолжительность их жизни составила 47,5±49,3 дня (от 3 до 298 дней, средняя 21,5 дня), в то же время у 27 животных, которым не применяли кортикостероиды, продолжительность жизни составила 201,4±378,6 дней (от 3 до1829 дней, средняя продолжительность жизни 73,5 дня), что является значительно дольше (таблица 7, Рисунок 4A). В настоящее время общепринята терапия ФИП с  использованием кортикостероидов [2,4].

Из 35 животных, которым назначили котрикостероидную терапию на первом обследовании, у 4 животных, ее отменили и назначили только терапию с PI, в то время как у 31 животного к кортикостероидной терапии добавили еще и препарат PI.  У этих 4 животных средняя продолжительность жизни составила 569,50±844,65 дней (от 79 до 1829 дней, средняя 91 день).  У этих четырех животных были множественные признаки заболевания, ни у одного из четырех животных в момент постановки диагноза не наблюдались менее тяжелые поражения, чем у других животных нашего исследования.

В субгруппах ФИП, было различие в вероятности использования кортикостероидов, с 31% (5/16) в группе с желудочно-кишечной субформой ФИП принимали кортикостероиды,  100% (5/5) в группе с неврологической субформой ФИП принимали кортикостероиды.  Оба варианта, как местно, так и глазные кортикостероиды, давали снижение  продолжительности жизни, когда применяли вместе с PI (Рисунок 4B). 

Мы принимали всех животных, которые отвечали критериям и не выбирали менее тяжелые случаи для нашего исследования. Но оценка тяжести заболевания была проведена. Наше первоначальное предположение было, что кортикостероиды использовались в более тяжелых случаях, но мы могли не найти подтверждение этого предположения.  Но небольшой размер выборки не позволяет исключить возможность, что короткая продолжительность жизни на терапии PI с применением кортикостероидов соответствует тяжести заболевания.

Мы наблюдали незначительное статистическое различие между продолжительностью жизни животных любой субформ заболевания (глазной, неврологической, желудочно-кишечной, нелокализованной или смешанной), или между различными возрастными группами (менее 6 месяцев, 7-12 месяцев, 13-24 месяцев, и более 25 месяцев) может быть потому, что наблюдалась широкая дисперсия в каждой из групп.  Мы не имели достаточного количества животных в каждой группе для статистически значимого анализа, чтобы подтвердить какой либо вывод. 

Литературные данные  о продолжительности жизни животных с сухой формой ФИП с- или без терапии ограничены.  По литературным данным, животные с сухой формой ФИП, проходившие терапию с кортикостероидами и поддерживающими препаратами, имели продолжительность жизни в пределах от 1 до 200 дней (в среднем 51 день). Harvey et al [8] описал 26 случаев  кишечной формы с гранулематозным проявлением  и доложил про продолжительность жизни  животных с неинфузионной формой ФИП, как «до 9 месяцев», после животные погибли.  Более обстоятельные записи исследования сообщают о продолжительности жизни 7-45 дней у животных с гистологически подтвержденным диагнозом (8 инфузионных, 5 неинфузионных, без разделения данных по форме ФИП [9], и от 7 до 60 дней у четырех животных (одно из четырех был «on IFNα-rHU») [10].  Есть отчеты клинических исследований природных инфекций, продолжительность жизни с сухим ФИП - 38 дней (одно животное)[11], от 1 до 171 дня -  (11 животных)[6], от 6 до 33 дней без терапии  - (4 животных),  и от 4 до 42 дней -  животных предварительно вакцинированных от ФИП [13].

В литературе отмечено одно животное с сухой формой ФИП, которое прожило 200 дней на глюкокортикоидной терапии и ω-интерфероне [6], и двое животных, проживших 181 и 477 дней со смешанной формой ФИП (сухая и влажная) на терапии глюкокортикоидов, человеческого α-интерферона и Нелфинавира [7].  Также есть данные [18] о продолжительности жизни животного более одного года с сухой формой ФИП относительно  животных, которым проводилась терапия с PI [15].

Продолжительность жизни в нашем исследовании мы сравнили с опубликованными данными. Наши результаты исследования предполагают более продолжительное время жизни животных с терапией PI.  Продолжительность жизни  равнялась или превышала продолжительность жизни животных с ФИП, описанную в литературе с 8 из 60 животных нашего исследования, превышала максимально описанные случаи в 200 дней.

Диагностика сухого ФИП в наших полевых исследованиях была проведена на различных уровнях диагностики, и мы сравнивали продолжительность жизни в субгруппах по диагнозу, или нет, гистологии, цитологии или иммуноокрашиванию и не обнаружили значительных статистических различий, что обусловлено во многом уровнем диагностики, хотя мы и получили значительные статистические данные по группе терапии с котрикостероидами и без. Также незначительны различия в продолжительности жизни животных, которые не получали стероиды независимо от того, биопсийный метод  диагностики был применен или диагноз поставлен без инвазивной методики. Продолжительность жизни была независима от используемого  метода обследования.

Сравнение средней величины и SD(отклонения) продолжительности жизни животного с сухой формой ФИП показало, что продолжительность жизни, в нашем исследовании, была значительно больше в группе терапии с использованием только PI, без котикостероидов (201,4±378,6 дня, 27 животных), чем в публикации 38,4±48,8 дней (11 животных)[7] р=0,04. Продолжительность жизни в группе терапии PI+кортикостероиды была 47,45±49,26 дней (количество животных – 31), что не значительно отличается (р=0,59) от опубликованных данных [7]. Обычно кортикостероидная терапия используется при клинических признаках ФИП, однако их нужно использовать осторожно, если используем PI.

Признано, что инфекционный перитонит кошек 100% заканчивается смертью, в намерение нашего исследования не входило, по этическим соображениям, использование плацебо групп. Хотя использование плацебо групп было бы идеально для статистического сравнения.  Это исследование было смоделированно с человеческих исследований, которые используют несравнительное испытание противораковых препаратов с проверкой продолжительности жизни до конечной точки. В них (исследованиях) не используют сравнение плацебо и лучшее средство, используемое для, потому что для универсально тяжелого прогноза заболевания такой подход неинформативен [19]. Наше исследование было полевым испытанием, зависимым изначально от внимания ветеринарного врача к подбору кандидатов для исследования и лечения их в соответствии с протоколом исследования. Этические соображения, учитывающие нежелание владельцев животных участвовать в плацебо-конторльных исследованиях, предопределили выбор представленного проекта исследования.

Наш выбор не включать животных с влажной формой ФИП основывался на быстром прогрессе заболевания (средняя 9 дней) [5], который мы правильно предполагали как более скорый, чем среднее время, нужное для получения животных в исследование (которое оказывается быть 22,97±21,60 дней). Дополнительно, наши предыдущее ограниченные исследования PI в инфузивным ФИП не кажутся перспективными, тогда как терапия сухой формы ФИП была обнадеживающей.

Диагностика сухой формы ФИП была сделана на трех уровнях:  (1) весьма вероятное, диагноз подтверждался историей, клиническими признаками, и лабораторными исследованиями без специальных методик; эта категория включала неврологическую форму, в которой взятие биопсии была невозможно и глазную форму с окулярным центезом; (2) с гистологическим или цитологическим подтверждением диагноза с- или без иммуноокрашивания; эта группа также включала животных с подтверждением, которое было сделано на основе аутопсии тканей; (3) с подтверждением нахождения антигена FCoV в IHC. Не найдено статистически значимых различий в продолжительности жизни животных, диагностированных различными уровнями обследования леченых только PI. Мы не могли сравнить продолжительность жизни между субгруппами леченых кортикостероидами, что обусловлено недостаточностью вариант.

Осуществление предсмертной диагностики сухого ФИП  заведомо трудно в  отсутствие единого, стандартизованного теста и мы полагались на  сочетание «заболевание - индикатор», особенно, если владельцы не допускали инвазивных методик. Результаты клинической химии, гематологии, серологии, клинической оценки, гистологии и т.п. имеют различные прогнозируемые значения (оценки) и не являются однозначными [2, 14,18, 20]. В отсутствие единого, 100% надежного диагностического метода, все диагностические усилия направлены  к увеличению «индекса подозрительности», как это называют Diaz and Poma [21].  Требования для «золотого стандарта»  варьируются между анализом групп с тем же приемом гистопатологии c дополнительной визуализацией IHC [14,20] в согласии с документом Addie et al [2], мы стремились избегать определения  «окончательный диагноз».  В клинической практике, наилучший диагноз - полученный лабораторно, согласованный по проявлениям с ФИП и исключающий другие диагнозы [3, 18]. 

Первичная ветеринарная помощь и лечение ветеринарным специалистом этих животных было бы удобным с диагнозом сухая форма ФИП, но мы использовали термин «предполагаемый ФИП»,  потому что «золотой стандарт» - нахождение коронавирусного антигена методом иммуногистохии в пораженных тканях, совместимых с сухой формой ФИП, не был достигнут у всех животных. Животные, попавшие в наше исследование,  были обследованы их ветеринарными врачами на основании анализа жалоб, клинических проявлений и такого количества тестов, какое необходимо для исключения других диагнозов, основываясь на опыте врачей [18], в модели, предложенной Rohrbach et al [22]. Диагноз, поставленный ветеринарным врачом сообща со специалистом, как необходимо, рассматривался AML, используя критерии совместимые с алгоритмом доказательной базы [2]. Специальные тесты, такие как гистология, цитология, пункция цереброспинальной жидкости, ПЦР абдоминальной жидкости, иммуногистохимия, аутопсия были сделаны 36 животным из 60. Когда есть предположительный диагноз владельцы, часто неохотно, соглашаются на инвазивные процедуры.

Диагноз для каждого животного нашего исследования устанавливали индивидуально, и мы также сравнивали наши данные с опубликованными данными  животных с подтвержденным диагнозом ФИП [1, 7, 20, 23]. Выраженность симптомов и жилищная скученность были подобны опубликованным данным Riemer et al [23], в большей части животные были молодые без родословных (non-pedigreed) и взятые из домов с несколькими кошками. Возрастное распределение ФИП-пациентов нашего исследования подчеркивает хорошо устоявшийся возрастной уклон для ФИП [12, 22]. Клиническая картина, наблюдаемая нами была подобна опубликованной ранее для животных с ФИП [20, 23].

Заболевания, которые могу быть клинически похожи на ФИП, исключаются большинством специальных тестов. Тесты на лейкемию кошек (FeLV-антиген) и антитела к ФИП были сделаны  50 из 60 животным, и одно из них показало положительный результат к антителам ФИП. ФИП диагноз только положительного по антителам животного было проверен неврологом на основание результатов МРТ и пункции церебральной жидкости. Антитела к токсоплазме исследовались у 18 животных и все были негативными. Десять животных не тестировали на FeLV и ФИП. Шесть имели диагноз, подтвержденный биопсией (четыре иммуногистохимией и два гистологией), и четыре других имели некоторое количество сильных положительных индикаторов ФИП, что бы предположить заболевание.

Мы проанализировали несколько важных для ФИП биохимических показателей. У молодых животных с высоким сывороточным глобулином и низким соотношением альбумин/глобулин, есть немного заболеваний кроме ФИП, которые похожи. Злокачественные плазматические клетки и В-лимфоциты могу продуцироваться при моноклональной гаммапатии, но эти заболевания очень редки у молодых животных. Хроническое воспаление и инфекционные заболевания, такие как хронический абсцесс и пиоторакс, могут увеличивать уровень сывороточного глобулина, но такие заболевания диагностируются на осмотре. Гиперглобулинемия и/или соотношение альбумин/глобулин ≤ 0,6 было зафиксированно у 48 животных из 50 (96%), два животных имели соотношение равное 0,8. При первичном обследовании животных нашего исследования, гиперглобулинемия выявилась в 67%, что сходится с доложенными в литературе у животных с ФИП (группа сухой-влажный) [7]. Соотношение альбумин/глобулин часто с высокой вероятностью предполагает ФИП [20].  В нашей группе это было 0,37±0,14, что согласуется с доложенными значениями при ФИПе в общем [20] и ниже чем средняя и SD(отклонение) по предоставленным данным Tsai et al [7].

Гипербилирубинемия отмечалась у 16% животных с сухим ФИП и ниже, чем опубликованных в группах с влажным ФИП [7,23].  Гиперглобулинемия также важный диагностический признак, потому что редко связывают с другими заболеваниями, чем с ФИП у молодых животных, которые наиболее часто встречают в других  группах.

Также анализировались гематологические показатели у животных с ФИП. Лейкоцитоз и нейтрофилия обнаруживались у 45,1% и 54,5% животных, соответственно, полученные нами данные согласуются с опубликованными [23]. Лимфопения, в нашем исследовании, отмечалась в 33,3% случаев, что согласуется с ранними исследованиями [23].

Титр антител к коронавирусу отчасти помогает в диагностике ФИП [2, 4, 17]. Негативные титры сывороточных антител делает диагноз на ФИП сомнительным, а высокие и очень высокие титры подтверждают диагноз.  Тем не менее, средние и высокие титры антител могут обнаруживаться у животных с коронавирусом, но без ФИП. В нашем исследовании мы обнаруживали разные титры антител к коронавирусу - высокий (400-1280, 13 животных), очень высокий ( ˃1280, 36 животных) и эктремально высокие титры ( ˃12800, 10 животных).

В нашем исследовании только одно животное без признаков ФИП было диагностированно перед кастрацией. Последующая цитология аспирата из мезентариальных лимфоузлов была неубедительна, потому что клеточность (группы клеток) определенно демонстрировали пиогранулематозное воспаление,  без неоплазии или каких-либо инфекционных агентов. У животного развился выпот в брюшной полости, и животное пало на 148 день терапии PI+кортикостероиды.

Четверо животных, которые прожили более 300 дней, имели клиническую симптоматику, подтверждавшуюся диагностическими тестами на ФИП. Детально история и диагностическая информация дана в таблице 8 и Рисунок 5A-D. Хотя животные #52 и #78 не имели гистологически выявляемой патологии и иммуногистохимических показателей (IHC), их возраст был 12 и 6 месяцев, жили они среди других кошек, в их семье регистрировался ФИП, клинические признаки, лабораторные исследования, высокий титр FCoV антител, этих данных было достаточно для постановки диагноза на ФИП. Животные #2 и #52 имели диагноз подтвержденный гистологией, цитологией, иммуногистохимией. Все четыре животных показали клиническое улучшение и вернулись к нормальному поведению. Только животные #2 и #52 имели скромное улучшение по лабораторным показателям, невзирая на клиническое улучшение (Рисунок 5A,B). Клиническое ухудшение, этих двух животных, началось за две недели до их смерти и сопровождалось потерей веса, анорексией,  усугубляющейся анемией, повторного накопления массы в брюшной полости (животное 2) и плевральной полости у другого. Повторное накопление массы в брюшной полости, процессе болезни, это общее у животных, которым уже проводили резекцию [8].

Двое животных (#78 и #105), показавших самую большую продолжительность жизни, имели в начале потерю веса, но затем, в процессе терапии PI, они набрали вес. Животное #105 начало набирать вес за неделю до начала исследования  на терапии преднизолоном (5 мг ежедневно). Терапия преднизолоном была остановлена, постепенно снижая дозировку, после этого животное начало получать только PI, и животное продолжило набирать вес. Клиническое улучшение и набор веса у обоих животных соответствовало улучшению соотношения альбумин/глобулин и гематокрита (Рисунок 5B,C). Через два года жизни обоим  животным изменили PI терапию у одного остановили, у другого изменили частоту приема препарата. Животное #105 умерло от почечной недостаточности. У обоих животных к концу жизни отмечалось ухудшение самочувствия и они были эвтаназированы в последний момент. Отсутствие пиогранулематозных изменений в биопсийных тканях, у животного #78, согласовывается с наблюдениями за животными  с ФИП, которые имели клинику заболевания и продолжали жить «свободными от патологических изменений», которые не обнаружились и  после смерти [14, 24]. Аутопсийная картина изменений: умеренный гепатоз печени и средний лимфоплазмоцитарный хронический интерстициальный нефрит - неадекватное объяснение  смерти животного. Нет подтверждения разрушающего действия ФИПа. Соотношение альбумин/глобулин коэффициента 0,5 в первичном диагнозе  подтверждает диагноз ФИПа. Аутопсия животного #105 проведена не была.

Мы не использовали формальную оценку качества жизни. Мы собирали информацию о клиническом и поведенческом прогрессе в отчетах, коммуникациях и ветеринарных чатах. Все отчеты о ходе работы и записи показывали улучшение качества жизни, возвращение к нормальному «пре-диагнозовому» поведению, выражавшемуся в комментариях и владельцев и ветеринарных врачей «Очень энергичен … видны улучшения», «действует нормально» и т.п. В историях болезни животных описывали, как имеющих больше энергии, более игривые, больше общаются с владельцами и в особенности, что возвращаются к их «пре-ФИП» поведению. Из 34 животных, которые прожили более 30 дней, клинические улучшения, т.е. улучшения одного и более клинических признаков, таких как увеличивающийся аппетит или снижающаяся лихорадка, начиналась эпизодически записываться с 10-14 дня (после четвертой шестой  дозы PI); 10/34 увеличение веса, 5/34 снижение веса, вес оставался стабильным у 17 животных, но записи были для двух. Основная мысль, что животные с назначением PI, вернулись к регулярной, обычной жизни с редкими «плохими днями», пока обрывистое снижение не приводило к смерти или эвтаназии.

Наши результаты предполагают, что PI приносит пользу животным, больным ФИПом. Препарат увеличивает продолжительность жизни, улучшает качество жизни, но все же необходимо провести контролируемое исследование для подтверждения пользы PI в лечении ФИПа. Пока нет метода лечения, PI может поддерживать животных как в хроническом состоянии, так и препятствовать быстрому прогрессу заболевания. Может быть возможно предсказать и отследить продолжительность жизни по нормализации соотношения альбумин/глобулин и гематокриту. Продолжительность жизни с препаратом PI значительно дольше, чем с кортикостероидами если не использовать совместно.